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【精华帖】贫血患者做手术这样做可保证安全


发布日期:2019-08-06 02:04   来源:未知   阅读:

  贫血是全民健康公共卫生问题。数据统计显示,我国6岁以上居民贫血患者率接近10%(9.7%)。在手术患者中非心脏手术贫血达20%~30%,心脏手术测超过50%。孕妇贫血者占17.2%,6~11岁儿童为5.0%。贫血患者50%的病因是缺铁性贫血或慢性贫血。

  对于临床医生来说,贫血患者的出血、手术与输血等问题都是我们面临的实际难题。那么,围术期如何做好贫血患者的血液保护与管理呢?

  急性贫血或严重贫血导致组织氧供不足、组织低氧甚至器官衰竭和死亡。急性贫血导致死亡率上升与血红蛋白(Hb)降低成比例,平均致死的Hb值为25g/L。但贫血也有代偿机制,当Hb急性减少时,细胞就会感知发生一系列代偿:例如特异性增加心输出量(CO);降低全身血管阻力,使血管扩张,促进生命器官(心、脑)的优先灌注;氧离曲线右移,增加组织对氧的提取等。其中,一氧化氮(NO)是体内扩血管增加CO的活性成分。贫血激活NO合成酶(NOS)和低氧诱导因子(HIF)的产生,NOS又增加了NO合成,并增强HIF对贫血的反应,维持贫血中大脑的氧供,保持氧内环境的稳定和器官生存。

  目前,很多治疗贫血的方法并未改善患者的转归,还会增加并发症。如使用铁剂和促红细胞生成素(促红素),虽可有效减少红细胞输注,但长期使用促红素可能增加血栓形成,除非短期应用并加用抗凝剂。输用Hb氧载体(血代),虽能增加氧含量,但这种血代的Hb会与体内NO结合,抢走NO,降低全身NO含量和保护作用。

  大出血时的大量输血是万不得已的措施。因为目前尚没有真正的同型输血,仅是相容性输血。除同卵双胎外,几乎找不到两个血型相同的人。至2016年底,仅红细胞系统的血型就发现36种,304个血型。由于血型的表型多达10的17次方,但是出于救命目的的大量输血,会把他人基因中的功能性DNA输入患者,从而改变人的遗传基因。

  输血可能传播的疾病多达18种,新近又增加了寨卡病毒和埃博拉病毒。输血可引起发热溶血反应、免疫反应、输血相关性急性肺损伤和循环过负荷等。

  输血同时还会增加手术感染发生率,包括切口感染、深部感染、肺炎、败血症、尿路感染和骨关节感染等。它还延长了患者住院时间,增加炎症反应风险,甚至会导致老年患者术后认知功能障碍等。

  笔者认为,输血有利有弊,有时甚至弊大于利。故临床医生应综合患者实际情况,慎重考虑输血治疗。

  贫血患者围术期的血液保护与管理,可定义为多学科、多模式治疗贫血,预防失血和减少输血,从整体上改善患者转归。这些方法有助于减少红细胞的输血率。

  多学科则包括麻醉医生、外科医生、护士、灌注师、ICU医生和技师及输血科等。血液保护管理的措施可分为以下几点:

  1.术前优化Hb 临床医生最好提前3~4周对患者的贫血作出诊断。术前优化Hb,可给予缺铁性贫血患者每日口服铁剂40~60mg或隔日80~100mg,并增强营养。也可静脉注用蔗糖铁和促红素,使Hb短期内上升至120~130g/L。术前Hb越高,本港台现场开奖直播,术中血液稀释空间越大,术后就更能避免输用红细胞。

  2.麻醉预扩容 麻醉后扩容是血液保护的第一道防线。做法是用胶体液,如羟乙基淀粉或朋胶等血浆代用品,对血液进行适当稀释,稀释度以Hb不低于80~90g/L为佳,使术中患者的全血减少。

  3.术中小心止血,尽量减少失血 麻醉医生在术中可开展控制性降低血压技术,并使用抗纤溶药氨甲环酸和表面止血药。

  4.术中血液回收 血液回收是心血管手术和骨科大手术必用的节血措施,也可用于妇产科大出血紧急手术。

  5.大出血患者要紧急止血 大出血的患者应尽快进入手术室止血。止血前不要大量输液或输血提升血压,将血压维持在可容许的低血压状态,即80~90mmHg/50~60mmHg(平均压60~70mmHg),以免血压升高,把已凝结的血块或血栓冲走或增加出血。

  6.严把输血指征 输血指征是血液保护管理的核心。临床上应谨记,Hb70~80g/L要输红细胞,Hb100g/L则不应输血。

  7.创建医院输血文化 加强血液保护管理的培训工作,提倡限制性输血,杜绝开放性输血,让合理输血和节约用血的理念根植于医护人员心中。

  8.建立科室输血评价体系 由医院管理层主抓血液管理,由医务处领导和输血科负责评比,把输血多少作为衡量科室医疗质量的指标之一。

  笔者相信,通过以上几点措施,临床医生定能更好地进行贫血患者围术期血液管理工作。